رقم ملف المريض * ملاحظة في حالة وجود أكثر من وصفة لنفس العنوان يرجي تعبئة نموذج طلب واحد وذلك بإضافة كل أرقام الملفات المطلوب صرف العلاج لها اسم المريض * رقم الهوية الوطنية * رقم الجوال * رقم جوال إضافي طريقة الاستلام: عن طريق شركة الشحن السريع مقابل رسوم تدفع لشركة الشحن عند الاستلام العنوان رقم المنزل اسم الشارع الحي * المدينة * الرمز البريدي ملاحظات الشروط والأحكام الخاصة بالخدمة يعبأ النموذج من الساعة 8 ص – 3 عصراً الطلبات المرسلة بعد الساعة 3 عصراً يتم العمل عليها في مع بداية دوام اليوم الثاني الطلبات المرسلة يومي الجمعة والسبت يتم العمل عليها مع بداية دوام يوم الأحد وجود إعادة صرف للوصفة * يرجى تعبئة النموذج فى حالة وجود إعادة صرف للوصفة فقط رسوم التوصيل * أوافق على التوصيل المنزلي مقابل رسوم تدفع لشركة الشحن عند الاستلام Leave this field blank
